Варикозная болезнь нижних конечностей

Краткие анатомо-физиологические данные

Венозная система обеспечивает отток крови из тканей и органов, получая ее из капилляров и артериовенозных анастомозов.
Венозной системе присущи две основные функции - транспортная и резервуарная. Анатомическое строение вен обусловливает возможность выполнения этих функций.
Венозная сеть нижних конечностей подразделяется на два отдела - поверхностный и глубокий. В функциональном отношении они едины, так как связаны коммуникантными венами. Последние наиболее многочисленны в области стопы и голени, на бедре они единичны. В зависимости от варианта анатомического строения вен нижних конечностей число коммуникантных вен варьирует в широких пределах. В нормальных условиях кровь по коммуникантным венам направляется из поверхностных вен в глубокие, за исключением перфорантных вен стопы, которые обеспечивают возможность кровотока в обоих направлениях, так как в физиологических условиях примерно 50 % таких вен на стопе не содержат клапанов. Кровь от стопы может оттекать преимущественно из глубоких вен в поверхностные или наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и условий оттока крови по глубоким и поверхностным венам конечности. Благодаря наличию таких сообщений обеспечивается возможность оттока крови при окклюзиях глубоких вен.

Типы изменчивости поверхностных вен нижних конечностей (Шевкуненко В.Н., 1949)

Типы изменчивости глубоких вен нижних конечностей ( Шевкуненко В.Н., 1949)

Венозное давление в венах нижних конечностей гораздо ниже артериального и определяется взаимодействием гемодинамического (вследствие давления, создаваемого сердцем и сосудами) и гидростатического (вследствие давления столба крови) компонентов. В прямой зависимости от их колебаний находится венозное кровообращение.

Гемодинамическое давление в венах возникает под влиянием различных факторов: мышечных сокращений ("мышечный насос"), сдавления вен сухожилиями в местах их тесного соприкосновения, при работе соответствующих мышечных групп, присасывающего действия сердца и грудной клетки, передаточной пульсации артерий, венозного тонуса и т. д. Величина гемодинамического давления обусловливается, с одной стороны, степенью выраженности действия перечисленных факторов, а с другой - гидростатическим компонентом, величина которого зависит от высоты столба крови, а направление - от положения тела человека по отношению к земной поверхности. Основным фактором, препятствующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении, является деятельность венозных клапанов, так как при возникновении ретроградного рефлюкса крови створки клапанов смыкаются и ток крови прекращается.

Исследования механизмов оттока крови от нижних конечностей позволили изучить мышечно-венозные синусы голени, которые являются одним из главных компонентов мышечно-венозной помпы, нивелирующих в норме ортостатическую венозную гипертензию. Выявлены достаточно четкие анатомические закономерности, характеризующие эти крайне важные мышечно-венозные структуры, выполняющие существенную роль в системе нарушения венозной гемодинамики.

Факторы риска

По современным данным варикозная болезнь является наследственным заболеванием генетически детерминированным, в основе которого лежит стойкое необратимое расширение вен и нарушение дееспособности клапанного аппарата вследствие грубых патологических изменений венозной стенки в одном из трех венозных коллекторов: поверхностных, коммуникантных и глубоких вен.

В настоящее время она является одним из наиболее частых заболеваний венозной системы в промышленно развитых странах. В Англии варикозная болезнь встречается у 10-17%, в США- у 20-30% жителей.

Среди многочисленных этиологических факторов развития варикозной болезни ведущая роль отводится наследственной предрасположенности к этому заболеванию. По наследству передаются два известных в настоящее время фактора, один из которых может превалировать. Нарушение соотношений коллагена и эластина в морфологической структуре стенки вены и недостаточная оснащенность вен клапанами, их врожденная анатомическая неполноценность. Передаваемые по наследству структурно-морфологические особенности венозной стенки и клапанного аппарата обусловливают недостаточную устойчивость этих структур к повышению внутрисосудистого давления: стенки вен чрезмерно растягиваются, что приводит к возникновению относительной недостаточности клапанов и ретроградному рефлюксу (обратному току) крови по венам.

Клиника варикозной болезни

В стадии субкомпенсации появляются небольшие отеки или пастоз-ность в области голеностопных суставов пораженных конечностей, которые, появляясь к вечеру, исчезают в течение ночи. Выраженность отека зависит от величины статической нагрузки на конечность.

Стадия декомпенсации характеризуется выраженным расширением вен и глобальным нарушением венозной гемодинамики в конечности, когда в ней депонируется большое количество крови, что может привести даже к эпизодам падения артериального давления и обморочным состояниям. Варикозно расширенные вены напряжены, тугоэластичной консистенции. Стенки крупных вен нередко склерозированы, интимно спаяны с кожей. При опорожнении таких узлов на поверхности кожи образуются углубления, что свидетельствует о перенесенном перифлебите.

По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетчатки. В этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета.

Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов (расстройства функции потовых желез). Ангидроз (сухость кожи, недостаточность функции потовых желез) встречается чаще гипергидроза (избыточного потоотделения). Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на передне-медиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени.

Диагностика

Нарушения венозной гемодинамики могут довольно надежно диагностироваться современными (клиническими, рентгенологическими, физиологическими, радионуклидными, ультрасонографическими) методами исследования, позволяющими не только распознать, но и оценить их тяжесть.
Основным методом инструментальной диагностики является дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей.
В лечении больных с варикозным расширением вен нижних конечностей могут использоваться:

• консервативное лечение
• компрессионная склеротерапия
• хирургическое лечение.
  

Консервативное лечение

Назначается всем категориям пациентов. В наиболее общем случае оно включает:

• рекомендации по режиму, двигательной активности, лечбной физкультуре и т.д.
• применение эластической компрессии (эластичные бинты или компрессионный трикотаж в зависимости от степени и объема поражения)
• медикаментозную терапию (прием препаратов-флеботоников)
• наружную терапию

Хирургическое лечение

Является одним из основных видов лечения, заключающихся в прекращении кровотока в пораженных и варикозно измененных поверхностных венах (в том числе с использованием лазерной коагуляции, радиочастотной коагуляции пораженных вен и др.). Современные хирургические методики имеют в своем составе довольно обширный арсенал - от минифлебэктомии до субфасциальной диссекции перфорантных вен с помощью эндовидеоаппаратуры.

Ключевые слова:

венозная недостаточность

варикозное расширение вен

хирургическое лечение варикоза

минифлебэктомии

лечение тромбофлебита