Схема истории болезни

3. Анамнез заболевания
Начало заболевания, субъективные и объективные данные в начале заболевания. Течение болезни в динамике, когда первый раз обратился за помощью. Когда первый раз обратился за медицинской помощью. Когда и какое было произведено обследование больного (лабораторное, рентгенологическое). Проведенное лечение и его результаты.

4. Анамнез жизни:
а)общебиографические данные
место рождения (географические и климатические факторы, семейнная обстановке, социальная среда (условия питания и быта в период детства, юности, учения, зрелого возраста,(характер трудовой жизни с начала трудовой деятельности до настоящего времени,
б) наследственные данные
состояние здоровья и продолжительность жизни, соматические и психический особенности у отца и матери больного, у братьев, сестер,у детей,
в) перенесенные болезни в хронологическом порядке
длительность и выраженность заболевания, их влияние на последующее состояние, нервно-психические травмы, перенесенные операции и повреждения,
г) половая и семейная жизнь (у женщин начало менструации, их характер, число
беременностей и родов, кормление детей, выкидыши, время прекращения менструации, сопутствующие явления),
д) условия труда и быта в настоящее время
характер и обстановка работы, питание (порядок приема пищи и качество пищи). жизненный режим, отдых и привычки. Личная гигиена,
е) вредные привычки (алкоголь, курение),
ж) внутрисемейные отношения, отношения с окружающими людьми.

5.Настоящее состояние больного (Status communis).
Объективные и субъективные данные. Положение больного, рост, телосложение, вес, ознобы, температура тела.
КОЖА: зуд, потоотделение, окраска, эластичность, рубцы, расчесы. Развитие подкожной клетчатки. Отеки, лимфатические узлы. Грудные железы.
МЫШЦЫ: боли, развитие, мышечная сила.
КОСТИ: боли, степень, подвижности, конфигурация суставов, состояние кожи(краснота, припухлость). Объем пассивных и активных движений.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос, носовые кровотечения, боли в груди, кашель, одышка, мокрота, ее характер, количество, кровохарканье. Грудная клетка, ее форма, симметричность, деформация. Окружность грудной клетки (в см.),перскуссия сравнительная и топографическая, нижняя граница легких (в см.) по"среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточным линиям. Аускультация: характер дыхания ,шум трения плевры, Бронхофония, голосовое дрожание. Тип дыхания, синхронность, симметричность дыхательных движении, число дыханий в одну минуту.
СЕРДЕЧН0-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца, одышка, верхушечный толчок, локализация и характер. Границы сердца абсолютной и относительной тупости. Аускультация сердца, тоны, шумы.
ПУЛЬС: частота, ритм, наполнение и напряжение, пульс на лучевое артерии и артериях нижних конечностей. Состояние сосудистых стенок. Артериальное давление. Состояние периферических вен.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ненормальные ощущения в подложечной области, в животе. Характер стула (посторонние примеси). Губы, язык, глотка, десна, зубы.
ЖИВОТ: Осмотр формы живота, участие передней стенки в дыхании. Поверхностная ориентировочная пальпация - определение тонуса брюшных мышц, болезненности. Глубокая пальпация органов брюшной полости - кишечник, печечь, селезенка и др. Симптом Щеткина-Блюмберга,"шум плеска",симптом Ортнера-Грекова диафрагмального нерва, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Мейо-Робсона. Исследование прямой кишки
МОЧЕВАЯ СИСТЕМА: мочеиспускание днем, ночью, дизурические явления, симптом Пастернацкого, пальпация почек. Состояние паховых колец, у женщин вагинальное исследование (по показаниям). Обследование нервной системы, органов чувств, состояние интеллекта. Настроение, сон, головные боли, головокружение, речь, двигательная и чувствительная сфера, симптом Ромберга. Дермографизм.

РЕФЛЕКСЫ: Зрачковый, глоточный, коленный. Зрение, слух. Железы внутренней секреции: состояние щитовидной железы, симптом Грэфе. Мебиуса, Штельнага.

6. Данные исследования места заболевания (Status localis).

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План дополнительного исследования больного.

9. Лабораторные данные, данные рентгенологического и других исследований.

10. Окончательный диагноз и его обоснование.

11. Лечение оперативное и консервативное (применительно к курируемому больному. Показания и противопоказания к операции. Протокол операции с описанием препарата.

12. Дневник (ежедневно записываются жалобы больного, объективные данные, режим, питание, лечение). Температурная и пульсовая кривая.

13. ЭПИКРИЗ: в эпикризе отражается состояние больного при поступлении, предварительном диагнозе, проведенное лечение, его результат, данные гистологического исследования, течение послеоперационного периода, осложнения, окончательный диагноз. Подробно пишется прогноз, где отражается трудоспособность и устройство больного, рекомендации при выписке. Разбирается вопрос ВТЭК для данного больного.

14. Список литературы (использованной) с указанием автора и года издания работ.

Ключевые слова:

Схема истории болезни

жалобы

анамнез

диагноз