Стенты для ангиохирургии

Стентирование стенотически измененных (cуженных) сосудов различной локализации является одним из наиболее заметных достижений практической ангиохирургии последних десятилетий. 

Стентирование (ангиопластика) - щадящий метод хирургического вмешательства, который используется при лечении сужении сосудов, не требующий открытого оперативного вмешательства.

Баллонная ангиопластика - в ходе процедуры специальный катетер с баллоном, под местной анестезии вводится в сосуд, и подводится к месту сужения коронарной артерии. Затем баллончик под давлением раздувают, расширяя сосуд и прижимая атеросклеротические бляшки к стенкам.

Данный метод насчитывает более, чем 30 летнюю историю развития. С 1977 г., методика баллонной коронарной ангиопластики интенсивно развивалась и совершенствовалась. Первая же имплантация стента была выполнена лишь в 1986 году. Большая популярность этого метода лечения привела к увеличению количества процедур, и к началу 90-х годов в США и Западной Европе они превысили число операций аортокоронарного шунтирования. В последнее время благодаря применению внутрисосудных стентов появилась возможность в большинстве случаев избежать тяжелой и длительной полостной операции. Стентирование обычным стентом – металлический каркас, представляющий собой маленькую металлическую трубочку из проволочных ячеек, вводимый в место сужения.

Техника стентирования
Современный стент представляет собой конструкцию, изготовленную, как правило, из металла, которую в качестве эндопротеза устанавливают в просвете артерии путем чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики. Стент удерживает достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии (рис. 2). В настоящее время существуют сотни различных моделей стентов, количество которых постоянно увеличивается. Устройства отличаются составом сплава, из которого они изготовлены, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности и т.д. 

Области применения стентов
Локализация областей установки стентов разнообразна. Приведем некоторые примеры. Аорто-подвздошный сегмент. Стентирование применяется в случае неудовлетворительного результата ангиопластики при хронической окклюзии сосуда. Начальный клинический успех при этих вмешательствах составляет 97,6% (89,5% - при баллонной дилатации). Через четыре года проходимыми сохраняются 91,6 % сосудов. 

Бедренно-подколенный сегмент. Целесообразность установки стентов в поверхностной бедренной и подколенной артериях остается спорной. Через 1 год проксимальные отделы поверхностной бедренной артерии остаются проходимыми в 80% случаев (при высокой -до 91% - частоте начального успеха). Использование стента в бедренно-подколенном сегменте считают обоснованным только в случае острой окклюзии при ангиопластике. 

Почечные сосуды. Чрескожная реваскуляризация почек с применением стента направлена как на коррекцию вазоренальной гипертензии, так и на сохранение почечной функции. Частота начального успеха достигает 86-90%. При устьевых поражениях высока (до 18%) вероятность диспозиции стента. В отдаленные сроки проходимость сосуда сохраняется в 80% случаев. 
Брахиоцефальные сосуды. Производится стентирование проксимальных стенозов артерий брахиоцефального сегмента артериального русла, достигнуты определенные успехи в стентировании подключичных артерий. Ангиопластика и стентирование внутренних сонных артерий пока остаются предметом изучения. 

Коронарные артерии. Область наиболее широкого применения стентов. В США и Европе от 50% до 80% процедур чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ЧТКА) включают использование хотя бы одного стента (рис.3). 

Основными показаниями для стентирования коронарных артерий являются следующие патологические состояния:

• Стеноз, как впервые выявленный, так и сформировавшийся повторно после ЧТКА
• Острая или угрожающая окклюзия при ЧТКА
• Острый инфаркт миокарда (как альтернатива тромболитической терапии)
• Тотальная хроническая окклюзия
• Стенозы венозных шунтов после аорто-коронарного шунтирования

Совершенствование конструкции коронарных стентов и техники стентирования позволили свести к минимуму количество острых тромбозов (1-2% случаев) и значительно уменьшить частоту подострых окклюзий (3-5%) коронарных сосудов. Более сложной проблемой, как и при применении стентов в других областях, остается фибропролиферативная реакция интимы, приводящая к повторному развитию стеноза сосуда в отдаленные сроки после стентирования (через 6-12 месяцев). Хотя использование современных стентов уменьшило частоту рестенозирования более чем на 30% по сравнению с обычной баллонной ЧТКА, вероятность повторного сужения просвета артерии остается достаточно высокой. Так, при плановом стентировании, по результатам различных исследований, стеноз артерии наблюдается в диапазоне от 17-22% (Тhe Belgium Netherlands Benestent Trial I - II) до 31,6% случаев (Тhe Stent Restenosis Study). Все это заставляет ученых различных стран искать эффективные методы предупреждения этого осложнения.

{hwdvideoshare}id=2|height=240|width=320{/hwdvideoshare}

Элюирующие стенты
В последнее время возрос интерес к использованию стентов, поверхность которых покрыта специальным полимером, выделяющим лекарственные вещества. Так, в состав коронарного стента CYPHER (рис.4) компании "Cordis Corporation" входит цитостатическое вещество сиролимус, которое после имплантации выделяется его поверхностью в течение достаточно длительного времени (рис. 5). Проникая в окружающие ткани, сиролимус угнетает процессы клеточного деления, чем препятствует пролиферации гладкомышечных клеток и образованию неоинтимы. Подобные устройства получили название "drug-eluting stent" - стенты, элюирующие лекарственные вещества, и находят все более широкое применение в ряде стран Америки и Европы (в том числе и в Украине).

В настоящее время компании "Cordis Corporation" и "Johnson & Johnson" проводят клинические испытания сиролимус-элюирующего стента CYPHER. Еще одна широкомасштабная научная программа посвящена клиническим испытаниям коронарного стента TAXUS, созданного компнией "Boston Scientific". Поверхность стента выделяет паклитаксел - противоопухолевый препарат, являющийся ингибитором митоза клеток. Подавляя клеточное деление , паклитаксел, как и сиролимус, препятствует рестенозированию.

Результаты клинических испытаний элюирующих лекарственные вещества стентов оказались очень успешными. В сентябре 2003 года на пятнадцатом симпозиуме Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, проходившем в США, специалисты из нескольких канадских и европейских клиник представили результаты последнего этапа клинических испытаний, получившего название NEW SIRIUS. По данным проведенного исследования, частота рестенозов после использования стента CYPHER составила всего 5,1%. Итоги клинических испытаний стента TAXUS обсуждались на ежегодной международной конференции Paris Revascularisation Course (наиболее масштабная конференция кардиологов в Европе). Были представлены результаты шестого этапа испытаний, в ходе которого стентирование проводилось у пациентов группы высокого риска, имеющих множественную патологию коронарных артерий. Как сообщили исследователи, общее число так называемых "больших сердечных событий (Major adverse cardiac events)" составило от 5,3 до 7,3 %.

По мнению некоторых исследователей, активные вещества, выделяемые стентами, способны подавлять деятельность тромбоцитов и белых клеток крови. По данным компании "Boston Scientific", в ходе клинических испытаний TAXUS I - III не было выявлено ни одного тромбоза в зоне стентирования. Руководитель терапевтических и клинических исследований компании "Cordis Corporation" доктор Dennis Donohoe считает, что, несмотря на то, что тромбоз при использовании стента CYPHER наблюдается значительно реже по сравнению с использованием обычного металлического стента, проблема продолжает сохранять актуальность и требует дополнительных исследований.

По материалам:

1. Cordis' CYPHER™ Sirolimus-eluting Coronary Stent Dramatically Reduces Reblockage of Coronary Arteries// http://www.cordis.com
2. New SIRIUS Clinical Results Set a New Benchmark for Drug-eluting Coronary Stents// http://www.jnj.com
3. TAXUS VI Randomized International Long Lesion Trial //http://www.bostonscientific-middleeast.com
4. Самко А.Н. и соавт. Место коронарного стентирования в лечении ишемической болезни сердца. РМЖ, Том 10, № 19 (2002) // http://rmj.ru
5. Карев А.В. и соавт. Стентирование артерий. Мир медицины, №5-6 (1999) // http://medi.ru

Ключевые слова:

стентирование

стенты

балонная ангиопластика

ангиохирургия