Этиология раневой инфекции, ее клинические формы

Человек живет в среде, наполненной патогенными микроорганизмами. Их атаки принимает на себя, в первую очередь, кожный покров, на поверхности которого оседает большинство вредных микроорганизмов. Сохранность эпителиальной оболочки кожи является непременным условием действия защитной системы организма. Эффективность этого защитного механизма повышает кислотное (рН 6) химическое влияние эпителиальной поверхности.

В основе механизма возникновения хирургических инфекций лежит проникновение патогенных агентов через кожу в организм. Если бактерии попадают в рану непосредственно, то говорят о первичном инфицировании, а если заражается уже возникшая ранее рана (например, от рук врача, инструментов или бинта), то речь идет о вторичном инфицировании. В отличие от бактериального токсическим инфицированием называется процесс, при котором поражение тканей, их воспалительные заболевания вызывают не бактериальные токсины, а иные токсические вещества. С подобным видом инфицирования можно встретиться при укусах змей, насекомых или после ранения чернильным карандашом.

Как показывает эксперимент Elek и Сопеп (1957), инфицирование раны находится под влиянием целого ряда факторов. Согласно данным этих авторов, для того, чтобы развился гнойный процесс, под интактную кожу следует ввести суспензию, содержащую от 2 до 8 млн. бактерий Staphylococcus aureus. Если между тканями протянута обычная нитка, то для инфицирования достаточно 10 тыс. бактерий. Если произвести разрушение и усиление гипоксии тканей при помощи завязывания узла на нитке, то инфицирование тканей вызывается уже после введения всего 100 бактерий.
Развитие инфекции раны и течение воспалительного процесса определяется следующими факторами:
1) типом, количеством и вирулентностью бактерий, попавших в рану;
2) наличием нежизнеспособных, разрушенных тканей в ране и их количеством;
3) попало ли в рану чужеродное тело и, если попало, то органического или неорганического происхождения;
4) типом раны, ее локализацией, временем, прошедшим с момента ранения;
5) местной и общей резистентной способностью организма;
6) временем начала лечения, его видом и ии' тенсивностью; 7) общим состоянием и возрастом больного.

В зависимости от характера патофизиологического процесса можно выделить следующие типы инфекции раны;

а) целлюлит,

б) нагноение и абсцесс,

в) лимфангит и лимфаденит,

г) септический тромбофлебит,

д) некроз и гангрена,

е) токсинемия,

ж) бактериемия,

з) септицемия.

Большинство инфекций начинается в виде местного воспаления (целлюлит), для которого характерны: гиперемия, повышение температуры, отек, боль и ограниченность функции (rubor, са-lor, tumor, dolor, functio laesa), вначале без признаков нагноения. Вслед за этим появляется нагноение, являющееся следствием гибели тканей, развивается абсцесс. Вокруг абсцесса целлюлит распространяется дальше и охватывает новые ткани.
При умеренной форме инфекция раны может спонтанно остановиться и вокализоваться. При агрессивном патогенном агенте процесс распространяется. Прямое распространение чаще всего протекает в подкожных соединительных тканях, в щелях между мышцами и фасциями, по ходу сухожильных влагалищ в виде флегмон. Далее инфекция может распространиться на лимфатические сосуды, еены (септический тромбофлебит), в исключительных случаях — на артерии, последствиями чего являются некроз и гангрена, скопление гноя может проникнуть и в одну из полостей тела.
Некроз, гангрена тканей могут развиться под влиянием бактерий; это отягощается нарушением кровообращения вследствие сильных отеков (например, при газовой гангрене).
При инфицировании раны агрессивным патогенным агентом бактериальные токсины проникают в кровообращение (токсинемия), хотя сами бактерии туда не проникают. Токсинемия может быть неспецифической (при смешанной инфекции) или специфической (например, в случае столбняка). Из септической раны могут попасть в кровообращение не только бактериальные токсины, но и сами бактерии (бактериемия). Если при повторном высеивании крови получены бактерии, то имеет место септицемия. При этом следует иметь в виду формирование метастатических абсцессов, острого гематогенного остеомиелита, а также вторичное распространение воспалительного процесса.
Можно произвести классификацию и на основе качества патогенных агентов, вызвавших инфекцию. При травматических ранах инфицирование может быть вызвано широким спектром микроорганизмов; при постоперационном же инфицировании раны основное значение имеют три вида бактерий: Staphylococcus aureus, Proteus и Pseudomonas aeruginosa.
В настоящее время эти три типа бактерий обнаруживаются в любой больничной среде, они
доминируют в микрофлоре обслуживающего персонала и с большой частотой могут быть выявлены При посеве с кожи и из носа больных.
Однако, начиная с шестидесятых годов, отмечается выдвижение на первый план грамотрицательных микробов. По-видомому, они нарушили гегемонию стафилококков, характерную для предшествующего периода.