Операции на печени

Первые неуверенные шаги в области проведения резекции печени были предприняты еще в прошлом веке, в эпоху становления брюшной хирургии. В 1870 году Bruns удалось провести успешную атипичную резекцию печени солдату, раненному в печень во время франко-прусской войны. В 1886 году Lins и Escher успешно удалили яз печени 67-летней больной солидную опухоль размером с грецкий орех. В 1887 году Langenbuch удалил из доли печени опухоль весом в 370 г, после чего больной выздоровел. В это время врачам была уже известна макро- и микроскопическая анатомическая структура печени, хирургическая же анатомия этого органа еще не была достаточно изучена.
Последующее изучение хирургической анатомии печени обусловило и большие возможности в хирургии этого органа. Нелегко было разобраться в дольчато-сегментарной структуре огромного, бесформенного органа весом в полтора килограмма, состоящего из множественных внутренних билио-васкулярных разветвлений. История развития резекции печени в какой-то мере подобна истории резекции легкого. После первых атипичных резекций здесь также были разработаны т. н. типичные резекции - основанные на принципах хирургической анатомии — лобэктомия и сегментарная резекция. Эти вмешательства и в наши дни составляют основу как хирургии печени, так и легких. Однако «анатомическая резекция» часто сопровождается потерей большого количества интактной печеночной ткани, поскольку обычно изменения, по поводу которых производится операция, распространяются не в соответствии с анатомическими границами этого органа. Наряду с этим и сегментарная структура печени гораздо менее выражена и определена, чем это имеет место в ткани легких.
Все это и объясняет, почему в последнее время в хирургии печени и легких опять на передний план выдвинулись атипичные резекции как полноправное вмешательство наряду с резекциями анатомическими.

Хирургическая анатомия печени

Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.). В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis), но формирующиеся таким образом части, названные по наружному описанию правой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основании внутренней, билио-васкулярной структуры. И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis, остаток эмбриональной пупочной вены).
Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, как Kadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvary и Faller. Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученый Топ That Tang (1939) и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всего Couinaud (1954). Анатомия печени весьма полно представлена в трудах В. Н. Тонкова.
Согласно этому, в печени (а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли. Пограничная линия между этими долями проходит справа от серповидной связки, спереди она начинается от ворот желчного пузыря и проход кзади, к левому краю нижней полой вены. Это т. н. линия Rex-Cantlie. Каждая доля состоит из 4 сегментов, которые принято обозначать римскими цифрами от I до VIII. Первый сегмент в основном соответствует старой «хвостатой доле» печени.
Согласно французской номенклатуре, печень делится на две доли fissure principals (линия Rex — Cantlie). Fissure [(iterate gauche делит левую долю на два бисегмента — медиальный и латеральный, у каждого из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale droite делит правую долю на передний и задний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и латеральный сегмент.
Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже 8 сегментов печени (Reifferscheid). Сегменты эти таковы (римские цифры обозначают классификацию Couinaud). Сегментарная структура печени определяется внутренними билио-васкулярными разветвлениями, как структура легких бронхо-васкулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.

Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются в его центре, а ветви легочных вен отходят с поверхности этого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4 бронхо-васкулярных стебля, но разветвления только 3 межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот ее билио-васкулярные стебли проходят сначала в 2 доли, затем в 4 бисегмента, а затем в центры 8 сегментов, следовательно, они всегда парные. Собирающие вены непарные, три главные вены здесь — это левая печеночная вена (по fissure laterale gauche), средняя печеночная вена (по fissure principale) и правая печеночная вена (по fissure laterale droite). В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца.
Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, поскольку, например, при левосторонней лобэктомии печени, когда нужно разделить две доли, хирург наталкивается на громадную среднюю печеночную вену, к которой подходят ветви обеих долей.
Первичные ворота печени (портальные) очень трудно препарировать из-за их скрытого положения, особенно, если они окружены опухолевой инфильтрацией, воспалительным отеком или руб-цовыми сращениями.
Вторичные ворота печени (канальные) еще менее доступны, так как, по сути дела, располагаются уже в самой паренхиме печени. Нижняя полая вена проходит наполовину в ткани печени, три печеночных вены открываются в переднюю стенку полой вены внутри печени.
Такие анатомические особенности затрудняют, но не делают невозможной, резекцию печени. За резекцию печени может браться только хирург, который досконально знает анатомическое строение печени.

Пункция печени

Пункция пешни производится в целях чрезкож-ной биопсии, прежде всего для гистологического анализа диффузных паренхиматозных изменений. В случае гепатомегалии пункция производится в той части печени, которая заходит под реберную дугу. При печени нормальных размеров или даже уменьшенной прокол делается по передней или средней подмышечной линии, в VIII или IX межреберье.
После местного обезболивания острым скалпелем накладывается небольшое отверстие в коже, чтобы через толстую кожу не проходить тонкой иглой.
Для печеночной пункции лучше всего использовать иглу Menghini. Она имеет диаметр в 1,0 -1,8 мм, длину 7 см, очень тонкие стенки, косой и немного выпуклый конец. В ее просвет введен металлический мандрен. Иглой на несколько сантиметров прокалывают печень, мандрен вынимают, шприцем через иглу производят сильное отсасывание, после чего игла вынимается.
Внутрипеченочная манипуляция длится не более 1—2 сек.
Для биопсии используется и игла Vim Silverman. Эту иглу следует несколько раз повернуть (вращать) в тканях печени и только после этого извлекать. При этом внутрипечёночное вмешательство длится около 10 сек, что несколько опаснее биопсии иглой Menghini.
В общем опасность выполнения биопсии невелика. Lindner на много десятков тысяч случаев отмечал осложнения в 0,29% и смертельный исход в 0,015%. Две основные опасности — кровотечение и желчный перитонит.
Пункция печени для определения крупных печеночных абсцессов и их опорожнения производится чрезкожно, однако в основном ее производят при лапаротомическом доступе. Чрезкожная пункция может быть произведена спереди вправо и кверху от мечевидного отростка и сзади под XII ребром. Если абсцесс обнаружен, то по ходу иглы через небольшой разрез в полость абсцесса подводят мягкую дренажную трубку и производят через нее систематическое промывание.
Производить пункцию печени чрезкожно - это все равно, что целиться в темноте, поэтому по возможности следует воздерживаться от этого вмешательства. Большинство хирургов, если подозревает наличие печеночного абсцесса, производит переднюю лапаротомию, тщательно пальпирует печень и, обнаруживая выпячивания, уплотнения или изменения окраски, производит пункцию соответственно этим местам. При таком способе обнаружения абсцесса и его пункции также проводится дренирование. Следует избегать инфицирования брюшины. Вокруг абсцесса нередко можно найти сращения, но если этих сращений нет, то полость абсцесса и выведенную из нее дренажную трубку вокруг тампонируют полосками марли.

Швы на печени

Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени.
Из-за исключительно обильной васкуляризации печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью. Подкладкой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр.
В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobni успешно применял при резекции печени для подкладки под крупные П-образные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются.
В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение.

Резекция печени

Резекция печени, главным образом удаление большой правой доли ее, и в наши дни крупное и сложное вмешательство, и даже при использовании полного арсенала средств современной медицины оно сопровождается высокой смертностью. У опытных хирургов смертность при левосторонней лобэктомии составляет примерно 10%, в то время как при правосторонней она достигает 33%. Печень является топографическим центром сложнейших сосудистых систем (Reif-ferscheid), именно поэтому оперированному боль-
ному угрожает прежде всего кровотечение. Описана (Байт, 1973) такая резекция печени, в ходе которой больному пришлось перелить 24 литра крови.
Кровоточивость — весьма неблагоприятное для хирурга свойство печени. Чрезвычайно же высокая регенерационная способность печени тем более благоприятна. В опытах на животных спустя несколько недель после резекции 80°/о печеночной паренхимы отмечали гипертрофию этого органа почти до его первоначальной величины. Печени человека свойственны примерно такие же особенности.
Показания для резекции печени
Во всей хирургии в целом нет таких расхождений между мнениями в различных частях света в отношении показаний к проведению операций, как это имеет место в отношении резекции печени. В полосе умеренного климата, в Европе и Америке резекция печени — редкая операция, многие хирурги в этих странах за всю свою практику так и ни разу не производят это вмешательство. В известной крупной клинике Ochsner, например, за минувшие 22 года было проведено 20 лобэктомии печени. В тропиках и на Дальнем Востоке, прежде всего в Азии (Индокитай, Китай, Индия, Япония) и меньше в Африке, резекция печени — операция частая, любой крупный хирургический центр может привести данные о сотнях подобных вмешательств. Ниже мы попытаемся объяснить причину этих особенностей для различных стран.
Показания к проведению резекции печени в странах умеренного климата
Гемангиома - частая опухоль печени, иногда она множественная, но чаще всего имеет размеры с чечевичное зернышко или горошину и обнаруживается случайно в ходе других брюшных операций. Поскольку особого значения эта опухоль не имеет, никаких мероприятий в отношении нее не требуется. Крупная гемангиома может «спонтанно», очевидно, под влиянием небольшой травмы, разорваться и, если она располагается на поверхности печени, вызвать тяжелое внутрибрюшное кровотечение. Если опухоль располагается на периферии, лучше всего ее резецировать. Lorand (1962) сообщил об успешной резекции громадной гемангиомы, заполнявшей всю левую долю печени. Если источник кровотечения обнаруживается примерно в середине выпуклости печени в форме опорожненного, неровного образования губчатой структуры, со спавшимися краями, то рекомендуется туго тампонировать эту полость. В одном из таких наблюдавшихся нами случаях кровотечение после тампонады тотчас же прекратилось, спустя две недели тампон можно было удалить без всяких осложнений.
Первичный рак печени, по данным крупных статистик, чаще встречается у представителей развивающихся стран, чем, скажем, у европейцев, к тому же он чаще отмечается у больных циррозом, чем у людей со здоровой печенью. Чаще обнаруживается гепатоцеллюлярный, реже холангиоцеллюлярный рак. В Европе первичный рак печени редко оперируется, согласно Burghele (Румыния) всего в 6,4% случаев.
Аденома печени потенциально представляет собой злокачественную опухоль, которая встречается в основном у детей и у женщин.
Вторичный рак печени может возникнуть двумя путями. В результате непосредственного распространения обычно на левую долю печени. Может перейти на печень рак желудка, реже — толстой кишки. В таких случаях левая доля печени должна быть резецирована вместе с первичной опухолью одним блоком. Раковые клетки могут попасть в печень и через воротную вену в форме обычных метастазов. Как правило, стремятся к тому, что резецировать первичную опухоль (желудка, толстой кишки) и если при этом в печени обнаруживается всего несколько метастазов. Вмешательство производят, когда считают, что больной перенесет операцию и никакого местного препятствия для ее проведения нет. Это трудно доказать, но многие хирурги считают, что после удаления первичной опухоли развитие метастазов в печени (и других местах) замедляется.
Общепринята такая тактика операции, что одновременно с удалением раковой опухоли желудка или толстой кишки целесообразно произвести резекцию печени, если в печени, на хорошо доступном месте обнаружен один-единственный метастаз. Главным образом рекомендуется резекция, если речь идет о двух латеральных сегментах левой доли печени. Описан ряд случаев, когда много лет спустя после операции больной находился в хорошем состоянии. Foster сообщает о 20% выживания в течение 5 лет.
Абсцесс печени в странах умеренного климата совсем иное заболевание, чем в тропиках. В последние 10—20 лет абсцесс печени стал в этих странах очень редким заболеванием. Ранее это осложнение сопровождало в основном два воспалительных процесса в животе. При запущенном аппендиците печень инфицировалась через воротную вену, в результате чего в ней возникал один или несколько абсцессов. Второй источник инфекции - это застой в желчных протоках, вызванный камнями, и их инфицирование. Септический холангит приводил к образованию множества мелких абсцессов, которые были способны претерпевать обратное развитие, если застой — а вместе с ним и инфицирование — в желчных протоках прекращалось.
В случае многократного возникновения абсцессов в печени Szecseny рекомендует длительное перфузионное лечение через канюлю, введенную в правую желудочно-сальниковую вену. Чтобы осуществить прицельное антибиотическое лечение, соответствующий антибиотик добавляют к жидкости для перфузии.
В Европе практически не было и речи о проведении резекции печени по поводу ее абсцесса. Очень редко может возникнуть необходимость резекции печени в целях удаления эхинококка.
Показания к проведению резекции печени в странах тропического пояса
У жителей тропиков печень служит фильтром и капканом для кишечных амеб и иных паразитов, имеющихся в изобилии в окружающей среде. Этим и определяется характер заболеваний печени в этих странах, их частота и хирургическое значение. Кишечные паразиты играют огромную роль в возникновении абсцессов печени и других заболеваний этого органа.
Первичный рак печени в Европе и Северной Америке составляет 0,2-0,5% всех раковых заболеваний. В противовес этому в Китае это соотношение составляет 26,4% (Yeh Tuan Fu), в Индонезии — 41,6% (Camain). Возраст этих больных 26—55 лет. Роль паразитов в возникновении рака печени показывает гонконгская статистика: у 46 из 200 больных раком Нои на вскрытии обнаружил в печени Clonorchis sinensis (иначе: Distoma sinensis или Distoma japonicum).
Внутригепатический холангиолитиаз (камни во внутрипеченочных желчных путях) в Европе редкое заболевание, в то время как в Азии и на юго-востоке оно встречается очень часто и сопровождается тяжелейшей клинической картиной. Причиной такого холангиолитиаза, с одной стороны, является перемещение кишечных паразитов из кишок по желчным путям в печень, а с другой стороны — очень бедная липидами и протеинами диета (Maki). Болезнь чаще отмечается у женщин, чаще встречается она в левой доле печени, часто носит изолированный характер и локализуется в III сегменте. В 30% всех случаев внутрипеченочноп) холангиолитиаза отмечается одновременно и холелитиаз (Haang Chih Chiang).
В ядре внутрипеченочных желчных камней в большинстве случаев (по Yasuda — в 55% случаев, по данным Chiung — 62% случаев) можно выявить яички или распавшиеся оболочки, кутикулы Ascaris lumbricoides. Вокруг ядра осаждается билирубин и возникает литиаз. Часто болезнь — при распространении только на III сегмент — можно излечить экономной резекцией.
Абсцесс печени в тропиках и на юго-востоке очень широко распространенное заболевание. Известны два вида его возбудителей, которые вызывают различные патоанатомические и клинические симптомы.
Один из возбудителей Entamoeba histolytica, или дизентерийная амеба. Печеночный амебиаз особенно часто отмечается в Индии. Вызванный этим паразитом абсцесс печени — относительно доброкачественное заболевание, не всегда сопровождающееся температурой и лейкоцитозом, желтухи обычно не бывает, обычно отмечается один большой абсцесс, главным образом в правой доле печени.
Удивительное действие оказывает при этом заболевании эметин: спустя 48 часов больного словно подменяют, он не ощущает больше себя больным, почти в половине случаев нет надобности в хирургическом вмешательстве, абсцесс претерпевает обратное развитие, заживая с оставлением небольшого рубца.
Однако в большей половине случаев абсцесс настолько велик, что его излечение без хирургического вмешательства невозможно. В таких случаях рекомендуется произвести пункцию печени. В ходе ее отсасывают шоколадного цвета гной из полости абсцесса, который в большинстве случаев стерилен (84,5%), но иногда в нем обнаруживается амеба (15,5%) (Ton That Tung). Абсцесс можно излечить путем дренирования или промывного дренирования, без резекции печени. Смертность невелика, составляет всего 5% случаев.
Второй возбудитель Ascaris lumbricoides. Из внутригепатического аскаридиаза в молодом возрасте у взрослых возникает внутригепатический холангиолитиаз, а затем и рассеянные множественные милиарные абсцессы, в основном в левой доле печени. Аскариды кочуют повсюду, причиняя много неприятностей. Абсцессы печени сопровождаются острым панкреатитом, перфорирующим или не перфорирующим желчным перитонитом, гемобилией, состояние больного становится очень тяжелым, отмечается высокая температура и лейкоцитоз. Смертность очень высокая — 80—90%. Аскаридный абсцесс печени часто встречается в основном во Вьетнаме и в южных районах Китая. Лечение показано только хирургическое, как правило, выздоровление возможно только после резекции левой доли печени. Эти данные объясняют, почему хирурги стран юго-востока проводят настолько больше резекций печени, чем хирурги европейского континента.

Техника выполнения резекции печени

К резекции печени следует тщательно подготовиться. Прежде всего в верхнюю конечность следует ввести две венозные канюли для быстрого переливания крови. Канюли вводятся в вены верхней, а не нижней конечности потому, что кровь, перелитая в нижнюю конечность, во время операции через нижнюю полую вену выливалась бы в брюшную полость.
Для проведения резекции левой доли больного укладывают на спину. Брюшная полость вскрывается правосторонней парамедиальной лапаротомией. В случае надобности разрез в правом VI межреберье может быть продолжен в форме клюшки и на правую сторону грудной стенки.
Для правой лобэктомии больного немного поворачивают влево. Брюшная полость вскрывается правосторонней верхней трансректальной или же широкой правосторонней паракостальной лапаротомией. Разрез продолжается и на реберную дугу, в VIII или IX межреберье выполняется торакотомия, немного рассекается и диафрагма. Брюшной и грудной разрезы образуют в целом Т-или Y-образную форму.
После ориентации в брюшной полости мобилизуют подлежащую резекции долю, отсекая фиксирующие ее связки. Для освобождения левой доли следует перерезать круглую, серповидную, треугольную левую венечную связки печени до нижней полой вены, а также печеночно-желудочную связку. Захватывая за отсеченную круглую связку, левую долю можно хорошо поднять из глубины брюшной полости.
Освобождение правой доли печени значительно сложнее. Большая доля вращается влево и к средине. Отсекается правая треугольная связка печени, и в ходе вращения к средине печень отделяется от диафрагмы, до полой вены. Нужно следить за тем, чтобы в ходе этого не повредить правый надпочечник и его сосуды, а также нижнюю полую вену, в которую независимо от крупной печеночной вены вливается 6—8 коротких парных вен (диаметр их достигает 2-4 мм).
Между «восточной» и «западной» школами существует коренное расхождение в отношении метода проведения собственно резекции. Мы не считаем себя компетентными решить вопрос о том, какой метод лучше, а потому описываем и тот, и другой.

Резекция печени по «западному» методу

Современную хирургическую технику, основывающуюся на современной концепции анатомического строения печени, разработали во Франции Lortat-Jacob, в США Ochsner, Beattie и многие другие хирурги. Суть метода состоит в анатомическом препарировании и в экстрапеченочной перевязке билио-васкулярных образований. Этот метод отвечает принципу, действующему во всех отделах хирургии: перед резекцией органа его нужно скелетировать, анатомически отпрепаровывать подходящие к нему сосуды, дважды перевязать их и после этого перерезать. И все-таки нельзя быть уверенным, что в хирургии печени именно эта техника даст наилучшие результаты. Суть вмешательства такова.
Левосторонняя лобэктомия. Тщательно отпре-паровываются образования ворот печени. Слева проходит печеночная артерия, справа от нее — печеночный проток, между ними и позади них — воротная вена. Все три образования в воротах печени образуют бифуркации. Идущая к левой доли печени печеночная артерия и главные ветви воротной вены, а также выходящий оттуда желчный проток отсекаются между двумя лигатурами. После перевязки сосудов цвет печени меняется, коричневая окраска переходит в лиловую. Граница между двумя видами окраски и есть линия резекции, которая проходит справа от серповидной связки печени и тянется от дна желчного пузыря до левого края нижней полой вены.
По этой линии скальпелем отсекают Глиссонову капсулу. Затем по старому классическому методу «гильотинной» резекцией отсекают одну долю от другой. Несмотря на тщательную обработку ворот печени в таком случае возникает большое кровотечение, которое можно остановить только прошиванием крупными стежками. Именно поэтому и сторонники классической резекции заимствовали у восточных хирургов часть их методики. Согласно этому ход операции таков: после отсечения Глиссоновой капсулы паренхиму печени ручкой скальпеля или пальцами отделяют путем отдавливания (finger fracture method). Ручка скальпеля или палец хирурга наталкивается на крупные сосуды и желчные пути, которые перед перерезкой перевязывают внутри паренхимы. Продвигаясь спереди назад, приближаются к нижней полой вене и левой печеночной вене, которая открывается в нижнюю полую вену еще в паренхиме печени. Самой трудной частью операции является перевязка печеночной вены.
Правосторонняя лобэктомия. Образования ворот печени здесь тщательно отпрепаровываются.
Желчный пузырь подлежит удалению вместе с правой долей печени, поэтому он также отпрепаровывается, между лигатурами перерезается артерия желчного пузыря и пузырный проток. Затем в воротах печени одну за другой перевязывают и перерезают артерию правой доли печени, ветвь воротной вены и печеночный проток. После перевязки сосудов становится четко видимой демаркационная линия, по которой и нужно разделить две доли.
Глиссонова капсула отсекается скальпелем, а печеночная паренхима отделяется ручкой скальпеля или пальцем хирурга. За огромной правой долей препаровка правой печеночной вены еще более затруднена, как и ее перевязка и перерезка. Все это можно выполнить двумя путями. После обработки образований ворот печени и отделения выпуклой поверхности печени от диафрагмы вся печень переводится влево и к средине, при этом стремятся получить доступ к правой печеночной вене справа-снаружи. Правая печеночная вена открывается в нижнюю полую вену наиболее высоко из всех трех печеночных вен: непосредственно под верхним краем печени. Это и самая толстая из трех печеночных вен.
При отведении печени влево нужно следить за тем, чтобы не перегнуть нижнюю полую вену, так как при таком перегибе мы закрыли бы путь почти половине крови, поступающей в сердце, что в ходе и без того очень тяжелой операции могло бы привести к шоковому состоянию. Если отведение печени наталкивается на трудности, что бывает главным образом при огромных плотных опухолях на правой доле, то поступают иначе. После перевязки образований ворот печени спереди назад тупо проникают в печень по демаркационной линии, и приближаются к правой печеночной вене из глубины печени. Средняя печеночная вена, если она мешает, перевязывается, но лучше ее пощадить.

«Восточный» метод резекции печени

Ton That Tung (Ханой) описывает, что видел в крупной западной клинике резекцию печени, которая продолжалась 9 часов, и видел такую резекцию, при которой больному в ходе операции перелили 14 литров крови. Им в 1961 году был описан метод, основанный на сжатии ворот печени и внутрипаренхимной диссекции. Этот метод с большими или меньшими изменениями был принят всеми восточными хирургами. Суть метода такова.
Отпрепаровываются образования ворот печени в печеночно-двенадцатиперстной связке. Рассекая Глиссонову капсулу, намечают линию предстоящей резекции, которая не должна точно соответствовать внутреннему анатомическому строению печени, а лишь в целом следовать ему.
Затем следуют быстрые действия. Шадящим инструментом, не размозжающим ткани, зажимают образования ворот печени. Разъединяя печень по намеченной линии, продвигаясь спереди назад, разделяют две доли. Наталкиваясь на сосуды и желчные пути, пересекающие линию разъединения, зажимают их инструментами и перерезают в периферийной части. После разделения долей перевязывают зажатые образования, затем с образований ворот печени снимается зажим.
По описанию Ton That Tung, правая лобэктомия длится 6 минут, что кажется невероятным, но соответствует все же факту. Во всяком случае, этим хирургом по такому методу проведено множество резекций печени с замечательными результатами, в ходе операций нужно было перелить по 800—1000 мл крови. Китайский хирург Tien У и Lin применяет этот же метод, у него был такой случай, когда в ходе операции нужно было перелить всего лишь 500 мл крови.
Японский хирург Nakayama вместо разъединения печени с помощью пальца применяет сконструированный им специально для этой цели инструмент, который проникает через паренхиму, но не перерезает сосудов и желчных путей, а наталкивается на них. По ходу инструмента накладывается непрерывный шов, чем обеспечивается совершенный гемостаз.
Согласно восточным хирургам, преимущество их метода по сравнению с методом анатомической препаровки западных хирургов таково:
— Нередкие аномалии разветвления сосудов и желчных путей в печени не играют роли, так как перевязывать приходится только те из них, которые относятся к резецируемой части. В случае таких аномалий перевязкой образований в воротах печени можно значительно повредить остающуюся долю, вызвав в ней распространенный некроз.
— Этот метод предоставляет возможность проведения бескровной операции. Образования первичных (портальных) ворот печени пережимаются, поэтому кровотечения не возникают. Вторичные (кавальные) ворота печени почти никогда не дают кровотечения, так как клапанообразное строение в нижней полой вене, названное valvula EustachU, препятствует этому. Пережатие ворот печени вызывает рефлекторный спазм сфинктера на месте впадения печеночных вен в нижнюю полую вену.
Ворота печени в течение 10 минут могут быть пережаты безо всякой опасности осложнений. Lortat-Jacob и другие хирурги предпринимали попытки охладить печень местным применением солевого раствора температурой 0° С, что при пережатии ворот быстро удается и обеспечивает гипотермическое исключение кровообращения примерно на 30 минут. Однако этот метод сложен и излишен, поэтому в настоящее время гипотермию не применяют.
— Преимуществом внутрипаренхимной диссекции является то, что с ее помощью может быть выполнена любая типичная и атипичная резекция печени, жертвовать здоровыми печеночными тканями не приходится.
— Это очень быстрая и менее шокогенная операция, чем классическая анатомическая резекция. При ее проведении нужно крови не больше, чем при любом крупном брюшном вмешательстве.
Более редкие формы резекции печени
Кроме двух описанных методик выполнения резекции печени существует еще несколько более редких вариантов.
Так, венгерский хирург Drobni обновил старый метод "гильотинной" резекции. Часть печени, намеченную для удаления, обычно латеральные сегменты левой доли, отсекают сконструированным Drobni плексиножом, «нож» размером с ладонь накладывается на поверхность среза. Через плексипластинку хорошо видны перерезанные сосуды и желчные пути, которые, постепенно сдвигая с них нож, прошивают. Для гемостаза могут успешно применяться пуговицы из фибрина, полученного из крови человека, изготовленные Оеrendas и получившие название «Биопласт»; их подкладывают под П-образные швы, захватывающие всю толщу среза, чтобы они не прорезались.
При этом методе никакой препаровки в воротах печени не требуется.
Другие хирурги ввели в хирургию печени современные средства сердечно-сосудистой хирургии для снижения опасности резекции печени. Попытались подключить к больному АИК, но этот метод не оправдал себя. Он делает операцию более надежной, но в то же вре мязначительно усложняет ее. При этом методе в нижнюю полую вену, будь то со стороны правого предсердия или снизу, вводится толстая синтетическая трубка, и вена с помощью турникетов надевается на эту трубку над и под печенью. Если сдавливаются и ворота печени, то в результате этого эндолюми-нального байпасса печень совершенно обескровливается, в нее не поступает ни капли крови ни со стороны первичных, ни со стороны вторичных ворот. Кровь нижней полой вены вместе с кровью почечных вен через байпасс попадает в правое предсердие. Недостатком метода является то, что из-за введения пластмассовой трубки больного приходится гепаринизировать, что значительно повышает кровоточивость в постоперационный период.
После окончания собственно резекции еще раз осматривают поверхность печени, стараясь остановить любое кровотечение или желчетечение. Ton That Tung не считает хорошим и П-образные швы, захватывающие всю толщу среза, так как под ними развивается некроз, вызывающий затем кровотечение. Он предлагает изолированное Х-образное подшивание сосудов.
Если мы не уверены в том, что нет желчетече-ния, то следует отыскать желчный проток в воротах печени, проколоть его в центральном направлении толстой иглой и промыть солевым раствором, который вытечет из перерезанных желчных путей на резекционном срезе печени.
На раневую поверхность печени не рекомендуется накладывать сетку из синтетического материала, нельзя покрывать ее и сальником, так как под ними легко скопляется кровь и желчь. К ране следует подвести несколько дренажных трубок Penrose (мягких), оставив их хотя бы на неделю.
В конце этого обширного вмешательства рекомендуется для разгрузки желудка наложить ка-тетерную гастростому, которая затем будет служить и целям питания больного.
Если вскрывалась и грудная полость, то к ней на несколько дней следует подвести отсасывающий дренаж.

Опасности, с которыми сопряжена резекция печени

Самой большой опасностью в ходе резекции является кровотечение, поэтому тщательнее всего следует подготовиться к борьбе с ним.
Печеночные вены имеют толщину с палец, через них в правую половину сердца внезапно может попасть много воздуха, что может привести к смертельной воздушной эмболии. У тяжелобольного в ходе такого большого вмешательства под действием большой потери крови может наступить и остановка сердца, синкопа, так что придется прибегнуть к реанимации.
В послеоперационный период также угрожает кровотечение, особенно, если на печень были наложены глубокие швы, захватывающие большие участки тканей, под которымы паренхима некро-тизируется и снова возникает кровотечение. Как при резекции легкого просачивание из бронхов, так и при резекции печени просачивание желчи представляет большую опасность. Кровь и желчь, попадающие в брюшную полость, служат хорошей питательной почвой для бактерий, легко возникает инфекция, тяжелый перитонит.
Значительное сокращение печеночной ткани в результате резекции и операционный шок, сопровождающийся тяжелой потерей крови, могут вызвать в послеоперационный период печеночную кому. Кроме обычного терапевтического лечения успешно бороться с ней в настоящее время можно и путем экстракорпоральной перфузией печени (Csiffdry, Oszvald, Vas).

Киста печени

Киста печени — изменение, очень редко встречающееся в Венгрии, и все-таки Marion и его сотрудникам удалось за десять лет собрать 9 случаев заболевания. Киста печени может быть а) паразитарной и б) не паразитарной этиологии.
Паразитарная киста печени вызывается паразитом Echinococcus granulosus, который паразитирует в кишечнике собаки и заражает человека как промежуточного носителя через рот. Эхинококк печени весьма распространен в некоторых балканских странах (в Югославии, Болгарии, Греции и др.). Он образует молочно-белую кисту, которая в течение длительного времени может не вызывать никаких симптомов, может нагнаиваться (абсцесс печени), распространяться на крупные желчные пути (желтуха), может разорваться и т. п.
Показано хирургическое удаление паразитарной печеночной кисты. Киста обычно легко вылущивается из печени, ее можно протащить и через общий желчный проток, очень редко возникает необходимость в марсупиализации кисты или в резекции печени.
Непаразитарная печеночная киста может быть солитарной или множественной, поликистоз печени часто сопровождается поликистозом почек (Haranghy). Оба вида печеночных кист обычно обусловлены аномалиями развития желчных путей.
Непаразитарная печеночная киста требует операционного вмешательства только в случае осложнений (разрыв ее, нагноение, желтуха). При этом можно прибегнуть к удалению кисты, к наружному дренированию или к небольшой резекции печени.