Стандарты диагностики, лечения и профилактики бешенства

Бешенство (гидрофобия) - острое вирусное заболевание млекопитающих, характеризующееся симптомами повышенной возбудимости ЦНС с последующим параличом и смертью и передающееся с инфицированным секретом, обычно слюной.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус бешенства - Neuroryictes rabid - принадлежит семейству рабдовирусов. Вирусные гликопротеиды способны связываться с ацетилхолиновыми рецепторами, что обусловливает нейровирулентность вируса. Инактивируется при температуре +56° в течение 15 минут, при кипячении за 2 минуты. Чувствителен в ультрафиолетовому излучению, 2-3% раствору хлорамина, этанолу. Устойчив к замораживанию, антибиотикам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Бешенство распространено по всему миру. Около 50 000 человек ежегодно в мире умирают от бешенства. 9 млн. людей ежегодно получают постэкспозиционное лечение. Гидрофобия существует в двух эпидемиологических формах - городской тип (неиммунизированные домашние животные) и природный тип (дикие животные).
Основным источником инфекции являются собаки - 95% случаев бешенства у людей связано с укусами собак. Кошки, волки, лисы, летучие мыши, лошади, мелкий и крупный рогатый скот также могут инфицировать людей. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный, алиментарный и трасплацентарный пути передачи вируса.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Вирус бешенства попадает в организм человека со слюной больного животного через поврежденную кожу или слизистую оболочку при укусе, царапании, ослюнении. Вирус размножается в мышцах, а затем через нейромышечные веретена попадает в периферическую нервную систему. Далее по аксонам - в ЦНС. Размножается в сером веществе мозга и эфферентно, вдоль вегетативных нервов распространяется в другие ткани: слюнные железы, почки, легкие, мышцы, сердце. Скорость распространения вируса по нервным стволам 3 мм\час. Имеет значение и гематогенный, а также лимфогенный пути распространения вируса.
Бешенство протекает как специфический энцефалит, развивающийся после инкубационного периода длительностью от 7 дней до одного года (в большинстве случаев 20-90 дней). Цитотоксический эффект вируса бешенства проявляется разрушением и гибелью нервных клеток, что характерно для картины энцефалита. Разрушение нейронов происходит в коре большого мозга, мозжечка, в зрительном бугре, ядрах черепных нервов. Максимальные разрушения происходят в продолговатом мозге, особенно в дне 4 желудочка. Патогномоничный морфологический признак гидрофобии - появление в цитоплазме клеток пораженного мозга телец Бабеша - Негри, которые представляют собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕШЕНСТВА (ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА)

По стадиям
1. Начальная (стадия страха, тоски, тревоги, депрессии -1-3 дня)
2. Возбуждения (стадия резкой рефлекторной возбудимости, судорог - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, слюнотечение, приступы буйства, агрессивности, мидриаз, тахикардия, гипертермия - 2-3 дня)
3. Параличей (стадия гибели участков коры и подкорковых образований, смерть от паралича сердца или дыхательного центра.

По клиническим формам

Бульбарная

Менингоэнцефалитическая

Мозжечковая

Паралитическая

Пример диагноза. Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ

Все исследования выполняются у постели больного.
1. Физикальное обследование производить с осторожностью, т.к. оно может вызвать тяжелые рефлекторные судорожные припадки.
Госпитализация в отделение реанимации (гнойной).
2. Общеклиническое обследование: жалобы, эпидемиологический анамнез - факт укуса, царапания, ослюнения подозрительным на бешенство животным.
Клинические данные состояния органов и систем.
Классические симптомы: буйное возбуждение с гидрофобией, аэрофобией, слюнотечением, бредом и галлюцинациями. Судороги частыми и короткими приступами (несколько секунд), расслабление мышц в межприступный период.
3. Дополнительные методы исследования.
Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи; исследование уровня гликемии, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови;
гемостазиограмма; уровень гемолиза крови и мочи;Диагноз основывается на клинических данных.
Инструментальные методы исследования: электрокардиография; рентгенография
легких;
4. Дифференциальная диагностика.
Дифференцировать надо от столбняка, который характеризуется тоническими судорогами, тризмом, «сардонической улыбкой», отсутствием нарушения сознания, и нормальной психикой больных. При энцефалитах до развития паралитической формы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с гидрофобией и симпатикотонией. Картина ложного бешенства - истероневроза, развивающегося после укуса животного - отличается путаным анамнезом, обилием субъективных жалоб, отсутствием объективных признаков болезни (нет расстройств дыхания, тахикардии, мидриаза).
5. Лечебные мероприятия.
Эффективных методов лечения не существует. При развернутой клинической картине применения антирабического иммуноглобулина, антирабической вакцины неэффективно. Общие принципы ухода.
Изоляция от шума, яркого света, механических раздражителей. Пациент должен быть интубирован. Должна быть произведена трахеостомия. Трахеостомия предупреждает асфиксию из-за ларингоспазма, уменьшает риск аспирационных осложнений, облегчает проведение искусственной вентиляции легких.
Катетеризация центральной вены. Катетеризация мочевого пузыря. Зондовое питание. Осуществляют также парентеральное питание. Интенсивная терапия.
Интенсивная симптоматическая терапия.

Цели интенсивной терапии:

Поддержка адекватной вентиляции легких

Противосудорожная терапия

Седативная терапия

Коррекция гомеостаза

Противосудорожная и седативная терапия

Нейролептики аминазин 100 мг\сут, дроперидол 10 мг\сут.
Транквилизаторы: седуксен 4—50 мг\сут, диазепам 40- 100 мг\сут.
Барбитураты: фенобарбитал 50 мг через каждые 3-6 часов, тиопентал натрия до 2 г\сут в 3-4 приема.
Целесообразно комбинированное применение препаратов.
ИВЛ с антидеполяризующими миорелаксантами длительного действия (аллоферин, ардуан) при тяжелых формах столбняка.
Коррекция гомеостаза Производится по общим принципам интенсивной терапии.

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕЕНСТВА

Оперативное лечение производится при наличии укушенных ран в экстренном порядке. Анестезия - наркоз.

Цель операции: удаление возможного возбудителя из раны.

Вскрытие карманов, затеков;

Тщательное промывание раны, с использованием большое количество воды и 20% мыльного раствора.

иссечение всех нежизнеспособных, инфицированных тканей, удаление инородных тел;

Обработка 3% р-ром перекиси водорода;

Ушивание ран не производят;

При обширном размозжении тканей показано вмешательство в условиях операционной.

Экстренная профилактика столбняка в зависимости от прививочного анамнеза (по схемам)

Пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином лошадиным или человеческим (АИГ)

Цель иммунизации: введение в организм готовых антител к вирусу бешенства. АИГ назначают как можно раньше после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта.. После применения вакцины, АИГ не применяется. Предпочтение отдается человеческому АИГ. Половину дозы вводят местно, инфильтрируя рану после иссечения некроза и поврежденных тканей, вторую половину вводят внутримышечно. Доза человеческого АИГ - 20 ME на 1 кг массы тела, Доза лошадиного АИГ - 40 ME на 1 кг массы тела. Перед введением лошадиного АИГ проводится проба на чувствительность, согласно инструкции по применению препарата.

Активная иммунизация антирабической вакциной (КОКАВ).
Вакцина индуцирует выработку антител к вирусу бешенства.
Введение препаратов производится согласно инструкции по применению

ПРОГНОЗ

Всегда неблагоприятный. За всю историю наблюдения больных бешенством описано 3 случая выздоровления пациентов, получивших полный курс иммунизации антирабической вакциной и заболевших после его окончания.

Ключевые слова:: Стандарты диагностики; профилактика бешенства; иммунизация; лечение