Нестабильный патоморфоз, иммунокоррекция и профилактика осложнений в сердечно-сосудистой хирургии

Резюме: Проведено исследование 629 больных с хирургической сердечно-сосудистой патологией и нестабильным сердечно-сосудистым патоморфозом. Выявлены особенности течения этих вариантов патологий. Разработаны и внедрены дополнительные методы иммунодиагностики и иммунокоррекции у этой категории пациентов. Доказана их эффективность.

The resume: Research of 629 patients with a surgical cardiovascular pathology and astable cardiovascular pathomorphosis is conducted. Features of a current of these variants of pathologies are revealed. Additional methods of immune diagnostics and immune correction at this category of patients are developed and introduced. Their efficiency is proved.

Проблема коагулопатических и репаративных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии продолжает оставаться актуальной и привлекает внимание широкого круга специалистов [2, 9, 17, 23, 24]. Эти осложнения имеют типовой характер, независимо от нозологической принадлежности и локализации поражений отделов сердечно-сосудистой системы [5, 12, 13, 18].

В большей степени они обусловлены нестабильным течением сердечно-сосудистого заболевания (нестабильный патоморфоз) и коморбидностью [5, 19, 20]. Весомый вклад в развитие этих осложнений вносит дисфункция ретикулоэндотелиальной (моноцитарно-макрофагиальной) системы в субклиническом варианте, реализующаяся во время хирургического стресса [10, 13, 18].

Коагулопатические и тканевые диспластические состояния первоначально формируются на субклиническом уровне и реализуются затем при стрессовых ситуациях, в том числе и хирургических [4, 9, 11, 17]. Выявить эти состояния на современном уровне позволяют исследования функционального статуса иммунокомпетентных клеток пациента (иммунография) и с помощью иммунологических методов коррегировать их деятельность под таким же цитологическим контролем в дооперационном периоде [16, 22].

Иммунологические методы и средства отличаются, с одной стороны многокомпонентным характером воздействия, что позволяет более эффективно гармонизировать деятельность ретикулоэндотелиальной системы, с другой стороны, затруднителен контроль за направленностью эффекта из-за неселективного действия любого иммунологического метода и средства [13, 15]. Последнее обстоятельство является препятствием к широкому использованию данных средств в клинической практике [13, 15, 18].

Однако, последние достижения молекулярной биологии, средства цитологического контроля и персонифицированный подход, позволяют надеяться на большую перспективу развития данного направления [7, 21, 23].

Таким образом, оценка иммунологических возможностей в стабилизации сердечно-сосудистого патоморфоза и профилактика осложнений в сердечно-сосудистой хирургии является значимой медицинской и социальной задачей.

Цель

Изучить закономерности органо – тканевых и клеточно – гуморальных особенностей формирования тромбогеморрагических и репатативных осложнений в традиционной сердечно – сосудистой хирургии и разработать новые варианты их профилактики.

Результаты.

Для достижения поставленной цели в клинике госпитальной хирургии Челябинской Государственной Медицинской Академии из 629 больных c однородной патологией, подвергшихся вмешательствам на сердце и магистральных сосудах по поводу окклюзионно-стенотических поражений с 2005 по 2010 годы. У 492 пациентов, по нашему мнению, были признаки нестабильного патоморфоза по анамнестически – физикальным и клинико – лабораторным данным (генетическая предрасположенность, соединительно-тканная дисплазия, агрессивное течение заболевания, аутоиммунные и неопластические процессы, полипатии и уровень СРБ, СОЭ и др.). Под нестабильным патоморфозом мы понимаем отрицательную динамику адаптационных возможностей пациента к патологии. В исследовании были намеренно включены больные с различной локализацией патологического процесса, чтобы убедиться в типовом и универсальном характере иммунокоррекции для всей сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют фундаментальные данные [13, 23]. Все 492 пациента были рандомизированы по характеру основной патологии, сопутствующим заболеваниям и видам оперативных вмешательств. Средний возраст больных обеих групп составил 54,9±11,2 лет, 94,5 % пациентов были мужского пола. У 277 больных потребовались дополнительные методы иммунодиагностики и иммунокоррекции, поскольку в дооперационном периоде клинико-лабораторная ситуация не улучшалась при использовании традиционных стабилизирующих средств (дезагреганты, статины, ?-блокаторы, трентал, реологические средства и др.). Ситуация у них отличалась нарастанием отрицательных изменений в клинико-лабораторной картине при динамическом наблюдении. Их мы обозначили как I (основную) группу. Во II группу больных вошли 215 пациентов, у которых по клинико-лабораторным данным традиционные средства стабилизации патоморфоза мы сочли эффективными. Характер патологии в сравниваемых группах представлен в таблице 1.

Характер патологий и виды вмешательств у 492 пациентов

Таблица 1.

Всем больным проведены клинико-инструментальные исследования, включающие анамнестически-физикальную диагностику, лабораторные исследования и различные методы визуализации аорты и ее ветвей (ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование, ЭХОКГ, рентгеноконтрастную ангиографию, СКТ) по общепринятым методикам [3, 8].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Gnumeric 1.9.1» и «OpenOffice Math 3.0.1» (Open Source, GNU/GPL) в среде операционной системы «OpenSUSE 11.1» (GNU/Linux). При сравнении параметров с нормальным распределением применялся парный t-тест для независимых выборок, результаты представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (±m), а также использовали анализ таблиц сопряженности (четырех польная таблица). Дополнительно был проведен комплексный анализ полученных данных в программном продукте «SPSS 14.0» в среде операционной системы «Windows XP Professional SP3» (Microsoft Corp.®).

По стандартным лабораторным данным обе группы пациентов были идентичны по косвенным маркерам нестабильного патоморфоза (таблица 2).

Сравнительная оценка стандартных лабораторных данных обеих групп больных

Таблица 2.

Примечание: * – p<0,05. Фоновыми значениями обозначены нормы иммунного статуса жителей г. Челябинска и Челябинской области [6].

Как видно из данной таблицы достоверных отличий в основных лабораторных показателях общего анализа крови в сравниваемых группах не выявлено. Исключением являлось повышение количества базофилов и содержание в близких к фоновому уровню значения IgA, IgM и IgG в группе сравнения. В дооперационных гемостазиограммах обеих групп пациентов мы не обнаружили существенных различий. Из них у 7 % пациентов второй группы и у 7,2% первой группы - отмечалась умеренная гиперкоагуляция, обусловленная снижением АЧВ и депрессией фибринолиза. У 12,1 % пациентов второй группы и у 14,4% первой группы зафиксирована незначительная гипокоагуляция, преимущественно связанная с умеренным снижением антитромбина-3 и повышением фибринолитической активности, что соответствует данным и других авторов [9, 17].

В первой группе (основная) из 277 больных были выставлены показания для иммунографического исследования по известным и адаптированным к региональным условиям методикам [6]. У всех этих больных выявлен комбинированный структурный иммунодифецит с различной выраженностью проявлений и сочетаний, как гипо- так и гиперфункций в клеточном и гуморальном звене иммунитета (таблица )3.

Иммунный статус у больных I группы до начала терапии (M±m)

Таблица 3.

Примечание: * - p<0,05

В основной группе выявили диагностически значимое изменение следующих показателей иммунного статуса у пациентов – CD3, CD4, CD8, CD11, CD16, CD95, HLA-DR, ФЧ нейтрофилов, спонтанного и индуцированного HCT-тест, IgA, IgM, IgG, ЦИК, CH₅₀. Каждая из иммунограмм имела индивидуальные отличия и коррелировала с клиническими косвенными признаками нестабильности патоморфоза в разной степени выраженности. Эти данные позволили нам установить значимые клинико-лабораторные величины нестабильности патоморфоза, как субклинические предикторы коагулопатических и тканевых диспластических нарушений. Именно на коррекцию этих состояний для предотвращения возможных интра- и послеоперационных осложнений у этой категории больных было направлено дооперационное иммунологическое воздействие в персонифицированном варианте.

С помощью иммунокоррекции мы стремились гармонизировать деятельность одновременно всех компонентов ретикулоэндотелиальной и взаимодействующих с ней иммунокомпетентных клеток и молекул (другие гранулоциты, опсонины плазмы и др.). Поэтому во всех случаях использовали комбинацию иммунотропных средств.

Всем этим 277 пациентам в дооперационном периоде проведены в различных сочетаниях следующие стабилизирующие мероприятия: плазмоферез, в/в иммуноглобулины и иммуномодуляторы по их индивидуальным особенностям в соответствии с разрешенными и хорошо доказанными методами [1, 8, 14, 15].

Отклонения в иммунном статусе и эффективность иммунокоррекции (M±m) у 277 больных II группы.

Таблица 4.

Примечание: Достоверные различия (p <0.05) отмечены *.

Вторая группа (сравнения) была представлена 215 больными, которым были проведены только стандартные методы лабораторной диагностики и последующие лечебно-диагностические мероприятия (по известным и хорошо зарекомендовавшим себя методикам) [2, 5].

Показания к вмешательствам и методы операций были идентичны в обеих сравниваемых группах и носили стандартный характер [3, 8]. В оперативном лечении пациентов обеих групп участвовали одни и те же бригады хирургов и анестезиологов-реаниматологов из состава самых опытных специалистов.

Преимущественно это были аорто-маммарное и аутовенозное аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения по общепринятым методикам. При патологии брахицефальных артерий у большей части больных выполнялась каротидная эдартерэктомия. Защита головного мозга в момент пережатия сонных артерий осуществлялась с помощью внутрипросветного шунта лишь в отдельных случаях, при низком уровне ретроградного давления в дистальной части сонной артерии.

Лишь в 7 случаях (4 в I группе больных и 3 во II группе) потребовалось протезирование плечеголовного ствола, при этом его реконструкция сочеталась с реваскуляризацией миокарда.

При протезировании и шунтировании аорто-подвздошного сегмента применяли стандартные методики с использованием протезов из ПТФЕ. В реконструкция бедренно-подколенного сегмента в большинстве случаев использовалась аутовена. При коротких окклюзиях бедренной артерии предпочтение отдавали открытой или полузакрытой эндартерэктомии.

Эндартерэктомии из проксимальных отделов брыжеечных и почечных артерий или их шунтирование в 3-х случаях (2 в I группе больных и 1 во II группе) выполнялись как отдельное вмешательство. У остальных пациентов восстановление кровотока по брыжеечным и почечным артериям осуществлялась одновременно с аорто-бедренным или аорто-бифеморальным шунтированием.

Виды оперативных вмешательств и характер интраоперационных коагулопатических и репаративных осложнений

Таблица 5.

Различия в группах больных по интраоперационным осложнениям носили достоверный характер, p <0.05

Прорезывание швов в интраоперационном периоде в обеих группах больных ликвидировали путем наложения дополнительных швов на прокладках или с помощью биологического клея. Тромбоз шунтов устраняли путем тромбэктомии. Диффузную кровоточивость на этапе гемостаза устраняли путем компрессии и введением системных гемостатических средств (свежезамороженная плазма, ингибиторы ферментов и др.).

Положительные результаты после вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 94,9% больных I группы и 75,5% II группы. У этих пациентов был отмечен клинический и инструментально подтвержденный эффект улучшения кровообращения в реконструированных сегментах.

Особенности послеоперационных осложнений в обеих группах больных представлены в таблице 6.

Распределение больных по характеру послеоперационных осложнений в I основной группе и II группе сравнения

Таблица 6.

Различия в группах больных по послеоперационным осложнениям носили достоверный характер, p <0.05

В интраоперационном периоде не умер ни один больной из обеих групп. В послеоперационном периоде тромбо-геморрагические и репаративные осложнения развились у 22(7,9%) больных основной группы и у 44(20,5%) больных группы сравнения. В большинстве случаев эти осложнения удалось купировать традиционными методами лечения. Тем не менее от сердечной или полиорганной недостаточности умерло 4(1,4%) больных основной группы и 7(3,2%) пациентов группы сравнения.

Обсуждение.

Сердечно-сосудистая патология на современном этапе отличается гетерогенностью и многокомпонентностью проявлений [5, 21, 23, 24]. Однако сочетание хорошо известных патологических проявлений [5, 13] с новыми клеточно-гуморальными достижениями медицины [7, 15, 17] позволяют формировать оптимальную лечебную тактику и довольно эффективно противостоять негативным тенденциям развития патоморфоза.

В частности, иммунодиагностика и иммунокоррекция способствуют наиболее эффективному воздействию на иммуновоспалительный компонент атеросклеротического процесса [1, 7, 10, 14, 21]. Использование таких подходов в лечебно-диагностическом алгоритме сердечно-сосудистого хирурга позволяет более надежно подготовить, безопасней оперировать пациентов с выраженным воспалительным компонентом сердечно-сосудистого русла и нестабильным патоморфозом.

Выводы:

1. Современное состояние сердечно-сосудистого патоморфоза требует от хирурга более углубленных знаний по клеточно-гуморальному звену для оптимизации подготовки больного к вмешательству, выбору сроков, объема и методов операции.
2. Использование методов иммунодиагностики и иммунокоррекции сердечно-сосудистым хирургом – дополнительный эффективный инструмент.
3. Персонифицированная иммунокоррекция у отягощенной группы хирургических сердечно-сосудистых больных позволяет более безопасно проводить вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
<.ol>

Литература

1. Аникин, В.В. Иммунокорригирующая терапия как способ повышения эффективности нитратов в лечении стенокардии / В. В. Аникин, А. А. Михайленко, Р. В. Майоров // Российский кардиологический журнал: научно-практический медицинский журнал . — 2010 . — N 5 . — С. 73-76 .
2. Баркаган, З.С. Место компонентов системы гемостаза в терапии ДВС-синдрома и тромбофилий / З.С. Баркаган // Гематология и трансфузиология. – 2005. – Т. 50, № 6. – С. 9-12.
3. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. //М.: Изд-во «Де Ново» - 2000. – 448 с.
4. Белов, Ю.В. Интраоперационные разрывы аневризма грудной аорты./ Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, Д.Д. Спвичев// Ангиология и сосудистая хирургия. – Т.11.-№3. -2005.-с. 107-114.
5. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов/под ред. А. Джона Кема, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса: пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2011. – 1480 с.
6. Долгушин И.И., Селянина Г.А., Колесников О.Л., Додонов Н.П. Нормативные показатели иммунного статуса у жителей Челябинской области. //Челябинск, Изд-во «ЧелГМА», 2008.- 23 с.
7. Караулов А.В. Молекулярная медицина и клиническая иммунология, Успехи клинической иммунологии и аллергологии. Т.3.-2002.-. -С.З-15.
8. Клиническая ангиология: Руководство / под ред. А.В. Покровского. В 2–х томах. Т. 1 // – М.: Медицина.– 2004.– 808 с., с илл.
9. Морозов, Ю.А. Гемореологические расстройства после операций на аорте и способы их коррекций./ Ю.А. Морозов, А.В. Гончарова, Ю.В. белов, М.А. Чарная, И.Н. Соловьева, Г.А. Рагимов, О.Г. Огнева.// Ангиология и сосудистая хирургия. – Т.13.-№4. -2007.-с. 25-30.
10. Морозов, С. Ю. Иммунокоррекция и принципы ее применения / С. Ю. Морозов // Русский медицинский журнал : независимое издание для практикующих врачей . — 2008 . -Т. 16.-N4. - С. 242-244 .
11. Покровский, А.В. Расслоение сонных артерий./А.В. Покровский, А.А. Шубин, Г.И. Кунцевич, Е.А. Бурцева, Е.Е. Федоров, Г.А. Перисаев // Ангиология и сосудистая хирургия. – Т.11.-№4. -2005.-с. 130-139.
12. Семенов В.А. Клинико-анатомическая характеристика и патоморфоз осложнений хирургического лечения заболеваний сердца на современном этапе / Дисс. канд. мед. наук Челябинск 2002.- 201 c.
13. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций : руководство / под ред. Д.С. Саркисова. – М. : Медицина, 1987. – 448 с.
14. Тепляков, А.Т., Супрессивное влияние рекомбинантного иммуномодулятора ронколейкина на уровень провоспалительных цитокинов, аутоантител к кардиолипину в крови и сердечную недостаточность./ А.Т. Тепляков, Л.А. Болотская, Т.А. Степачева, Н.В. Караман, Е.В. Рыбальченко, С.Н. Шилов, А.П. Маслов//Кардиология. -2008.-Т.48.-С.34-40.
15. Хаитов, Р.М. Иммунодиагностика и иммунотерапия нарушений иммунной системы / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Практикующий врач. – 1997. – № 9. – С. 9-13.
16. Xайдуков, С.В. Расширение возможностей метода про­точной цитометрии для клинико-иммунологической практики / С.В.Xайдуков, А.В. Зурочка // Мед. им­мунология,- 2008. -Т. 10(1). -С. 5—12.
17. Чарная, М. А. Изменение системы гемостаза при операциях на аорте в условиях искусственного кровообращения./М.А. Чарная, Ю.А. Морозов, В.Г. Гладышева, Е.В. Ройтсан, А.М. Исаева, Ю.В. Белов, А.В. Гончарова // Ангиология и сосудистая хирургия. – Т.11.-№3. -2005.-с. 27-31.
18. Чиркин, В.В. Вторичные иммунодефициты / В.В. Чиркин, В.Ф. Семенков, В.И. Карандашов. – М. : Медицина, 1999. – 244 с.
19. Шамурова, Ю.Ю. Полипатии у мужчин: масштаб проблемы / Ю.Ю. Шамурова, О.Ф. Калев, Ю.А. Тюков // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 3 . – С. 25-27.
20. Caughey, G.E. Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study / G.E. Caughey, E.N. Ramsay, A.I.Vitry, A.L.Gilbert, M.A.Luszcz, P.Ryan, E.E Roughead.// J Epidemiol Community Health.- 2010.- Dec. Vol.64(12).-Р. 1036-42
21. Chironi G., Pagnoux C., Simon A., Pasquinelli-Balice M., Del-Pino M., Gariepy J., Guillevin L. Increased prevalence of subclinical atherosclerosis in patients with small-vessel vasculitis. // Heart. – 2007. – Vol. 93. – № 1. – P. 96–99.
22. Claude, L. Enumeration of peripheral lymphocyte sub­sets using 6 vs. 4 color staining: a clinical evaluation of new flowcytometer/ L.Claude, C. Lobagiu, C. Genin // Cytometry. Pt B.-2005. -Vol. 70B. - P. 29—38.
23. Libby P. Changing concepts of atherosclerosis. / Libby P. // О. Intern. Med PubMed.– 2000.– 247.– P. P. 349-358.
24. Fichtlscherer S., Breuer S., Zeiher A.M. Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes: further evidence for the existence of the "vulnerable" patient // Circulation. - 2004. - Vol. 110. — P. 1926-3192.

Сведения об авторах

1. Андриевских Игорь Аркадьевич, Andrievskih Igor.A., ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной хирургии, Россия, (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

   The State budget institution of higher professional education, Chelyabinsk State Medical Academy Ministry of Health Care and Social of Russian Federation Development, Department of Hospital Surgery, Russia (454 092, Chelyabinsk, Vorovsky st. 64)

2. Лукин Олег Павлович, Lukin Oleg P., ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздравсоцразвития России Россия, 454003, г.Челябинск, проспект Героя России Родионова Е.Н., 2

   The Federal State budget Institution "Federal Centre of Cardiovascular Surgery", Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, 454 003, Chelyabinsk, The Hero of Russia Rodionov E.N. st, 2

3. Погорелов Денис Евгеньевич, Pogorelov Denis. E., ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной хирургии, Россия, (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

   The State budget institution of higher professional education, Chelyabinsk State Medical Academy Ministry of Health Care and Social of Russian Federation Development, Department of Hospital Surgery
   Russia (454 092, Chelyabinsk, Vorovsky st. 64)

Ключевые слова:

нестабильный патоморфоз

сердечно-сосудистая хирургия

иммунокоррекция

профилактика осложнений

astable pathomorphosis

cardiovascular surgery

immune correction

preventive maintenance of complications