Этапность хирургических вмешательств при окклюзионно-стенотических мультивазальных поражениях артериального русла

Резюме: Проведено исследование особенностей проявлений артериальной мультивазальной патологии у 237 пациентов, подвергшихся оперативному лечению. Проанализированы результаты 4-х вариантов хирургической тактики и характер осложнений. Выявлены наиболее безопасные и эффективные подходы в лечении этой категории больных.

The resume: Research of features of displays arterial multivascular pathologies at 237 patients, being exposed to operative treatment, is conducted. Results of 4 variants of surgical tactics and character of complications are analysed. The most safe and effective approaches in treatment of this category of patients are revealed.

Хирургическое лечение мультивазальной артериальной патологии – давняя проблема [1, 3, 8, 13, 14]. Дискуссии по поводу одномоментных (сразу в 2-х или 3-х артериальных бассейнах) и этапных вмешательствах продолжаются до настоящего времени [7, 11, 12]. Однако, сторонников преимущественно этапных вмешательств гораздо больше [2, 5, 7, 10, 15]. Остаются также не решенными вопросы первоочередности бассейна вмешательства. Таким образом, оптимизация тактических подходов в хирургическом лечении мультивазальной артериальной патологии остается важной задачей в сердечно-сосудистой хирургии.

Цель.

Изучить особенности вариантов хирургической тактики при лечении больных с мультивазальной артериальной патологией.

Материалы и методы.

В клинике госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии с 2005 по 2010 годы подвергнуто оперативному вмешательству по поводу окклюзионно-стенотических гемодинамически значимых поражений артериального русла одновременно коронарного, брахицефального и бассейна артерий нижних конечностей 237 пациентов. Средний возраст у них был 59,4±10,2 лет. Мужчины составляли 95,7%. В генезе патологии в 82, 4% случаев был атеросклероз, в остальных случаях васкулиты и диабетические васкулопатии. В исследование вошли только те пациенты, у которых из-за распространенного характера поражений артериальных бассейнов, эндовазальные методики были не выполнимы. По этим же причинам реваскуляризация миокарда во всех случаях выполнялась под защитой искусственного кровообращения.

На основании предшествующих исследований, начиная с 1989 года и до настоящего времени, в клинике была принята тактика преимущественно этапных вмешательств при мультивазальных артериальных поражениях. Формирование вариантов этапов хирургической тактики было обусловлено естественным потоком больных и определялось первоочередностью устранения критической ишемии в одном из 3-х вышеперечисленных артериальных бассейнов. Этим объясняется различный количественный состав пациентов в исследуемых группах.

Всем больным проведены клинико-инструментальные исследования, включающие анамнестически-физикальную диагностику, лабораторные исследования и различные методы визуализации аорты и ее ветвей (ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование, ЭХОКГ, рентгеноконтрастную ангиографию, СКТ). Статистическая обработка проводилась с помощью анализа таблиц сопряженности (четырехпольная таблица).

В дооперационном периоде установлены следующие особенности ишемических поражения сердца, головного мозга и нижних конечностей (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика больных по выраженности ишемических расстройств

Как видно из приведенных данных, более выраженные ишемические расстройства были у пациентов в группе одномоментных вмешательств. Различия имели достоверный характер p<0,05. При этом в группе одномоментных вмешательств ишемические расстройства носили быстро нарастающий характер.

Одномоментные вмешательства в двух артериальных бассейнах выполняли все эти годы в следующих случаях: одновременная критическая ишемия сердца и головного мозга (нестабильная стенокардия, транзиторные ишемические атаки головного мозга или критическая ишемия нижних конечностей), когда временной фактор не позволял выполнить этапные вмешательства. В менее критических ситуациях одномоментные вмешательства выполняли из одного доступа при сочетанном поражении коронарных артерий и загрудинной части ветвей дуги аорты у 5 больных. В последнем случае расширенный объем операции осуществляли только при отсутствии тяжелых полипатий.

В исследуемой группе больных из 237 пациентов – одномоментные вмешательства потребовались у 23 (9,7%) пациентов. У 5 из них выполнено одновременно протезирование брахицефального ствола или левой общей сонной артерии в сочетании с маммарно-коронарным шунтированием (МКШ) и аутовенозным аортокоронарным шунтированием (АКШ) из одного стернотомного доступа. В 10 случаях одномоментно произведена эндартерэктомия из бифуркации сонной артерии в сочетании с МКШ и АКШ. Одновременно с каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) у 7 пациентов произведена реконструкция бедренно-подколенного или подвздошно-бедренного артериального сегмента.

В остальных 214 случаях вмешательства выполнялись поэтапно. Очередность этапных вмешательств в зависимости от риска смертельных и инвалидизирующих осложнений и бассейна преобладающих ишемических расстройств у 214 пациентов представлена в таблице 2.

Этапность оперативных вмешательств.

Таблица 2.

Различия в количестве больных были обусловлены использованием 3-х типов тактических вариантов, p<0,05.

Все вмешательства имели стандартный характер в соответствии с международными и национальными рекомендациями [4, 5, 6, 9] и не имели принципиальных отличий от них.

Результаты.

Эффективность оперативных вмешательств оценивалась к моменту выписки больных из стационара. Ведущим критерием оценки было достижение клинического эффекта: уменьшение или исчезновение приступов стенокардии и одышки, уменьшение конъюнгтивных расстройств, повышение толерантности к физическим и психологическим нагрузкам, исчезновение или уменьшение болей в конечностях, восстановление пульсации в реконструированных артериальных сегментах, положительная динамика миокардиальной функции и кровообращение в ранее ишемизированных органах доказанная общепринятыми ультразвуковыми методиками [2, 3, 6, 7, 10, 15].

Общая госпитальная летальность при использовании всех вариантов составила 2,5%. При этапных операциях – 1,4% и при одномоментных – 13%. При первом варианте хирургической тактики у 172 пациентов было 2 осложнения (1,2%). В одном случае инфаркт миокарда и в другом ампутация конечности. Смертельных исходов в этой группе больных не было. При втором варианте у 25 пациентов было 5 осложнений (20%) – 2 инфаркта миокарда, 1 инсульт и 1 ампутация конечности. В этой группе больных был зафиксирован 1 смертельный исход. В третьем варианте хирургической тактики у 17 пациентов зарегистрировано 4 осложнения (23,5%). 2 случая инфаркта миокарда, 1 инсульта и 1 ампутация нижней конечности. В этой группе больных зарегистрировано 2 смертельных случая. При одномоментных вмешательствах у 23 пациентов было 6 (26%) осложнений, трое из пациентов умерли.

В ближайшем послеоперационном периоде был проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений 4-х тактических вариантов. Для сравнительного анализа тактических вариантов использовали данные о наиболее опасных осложнениях, которые нам не удалось купировать всеми доступными нам лечебными средствами и приведших к летальному исходу или значимому морфологическому дефекту (инфаркт миокарда, инсульт, ампутация конечности).

Смертельные и инвалидизирующие осложнения в группе больных с одномоментными и этапными вмешательствами представлены в таблице 3.

Варианты вмешательств и их наиболее значимые осложнения.

Таблица 3.

Различия в количестве осложнений, в зависимости от этапности вмешательств носили достоверный характер p <0.05.

По клиническим и лабораторно-инструментальным данным устойчивое улучшение кровотока в реконструированных бассейнах было получено у 220 (92,8%) пациентов. В группе этапных вмешательств положительный эффект равнялся 94%, а при одномоментных вмешательствах 69,6%.

Как видно из приведенных данных, предпочтительным оказался первый вариант этапности, когда последовательно выполнялись вмешательства в коронарном, каротидном и бассейне артерий нижних конечностей. Использование других вариантов этапности и одномоментных вмешательств - вынужденная мера из-за критически нарастающих ишемических расстройств в некоронарном артериальном бассейне и угрозы гибели органа. В этих случаях развивалось большее количество инвалидизирующих и смертельных осложнений. Причем большая доля их приходилась на одновременные вмешательства по реваскуляризации нижних конечностей и брахицефального кровотока (4 из 6-ти осложнений в этой группе пациентов).

Сравнительные данные в отношении этапных и одномоментных вмешательствах свидетельствуют о преимуществе этапных операций. Интервалы между этапными вмешательствами колебались у наших пациентов от 14 дней до 2-х месяцев и зависели от уровня стабильности ишемических расстройств в смежных артериальных бассейнах и длительности восстановительного периода после первой операции.

При этом восстановительный период у больных после этапных вмешательств был на 4,3±1,2 дня короче, чем при одномоментных операциях.

Обсуждение. Выбор хирургической тактики, этапность и объем реваскуляризации при мультивазальных артериальных поражениях продолжает оставаться сложной задачей и требует персонифицированных междисциплинарных подходов. Во многом решение проблемы зависит от своевременности выявления окклюзионно-стенотических поражений артериального русла. При раннем выявлении мультивазальных поражений и правильной организации современного лечебно-диагностического алгоритма, можно более безопасно и эффективно для пациентов осуществлять последовательную коррекцию в отдельных артериальных бассейнах [2, 6, 11].

Однако, в реальных условиях, хирург часто встречается с наличием у пациентов уже критической ишемии сразу в 2-х или 3-х артериальных бассейнах. И тенденции к уменьшению этой категории больных нет [5]. Исходя из наших условий и опыта работы, наиболее рискованными являются одномоментные вмешательства при критической ишемии нижних конечностей и тяжелых поражениях коронарного и брахицефального русла.

Современные медицинские технологии позволяют провести качественную реваскуляризацию в двух и даже трех артериальных бассейнах, но при этом следует помнить, что реперфузия («биохимическая буря») сразу в 2-х артериальных бассейнах переносится тяжелее пациентами и дает большее количество осложнений. В связи с этим этапный характер вмешательств с первоочередным вмешательством в коронарном бассейне при мультивазальных артериальных поражениях на сегодняшний день выглядит наиболее предпочтительным вариантом, что подтверждают и рандомизированные исследования других авторов [10, 15].

Выводы:

1. Выбор оптимальной хирургической тактики при мультивазальных артериальных поражениях должен базироваться на предотвращении в первую очередь наиболее опасных для жизни пациента осложнений и выраженности ишемических расстройств.
2. Этапный характер вмешательств при мультивазальных артериальных окклюзионно-стенотических поражениях сердца, головного мозга и нижних конечностей – более безопасен и отличается меньшим количеством осложнений.
3. Последовательные вмешательства в пораженных артериальных бассейнах предпочтительней начинать с коронарного русла.

Литература

1. Акчурин, Р. С. Хирургическая тактика в лечении мультифокального атеросклероза / Акчурин Р. С., Ленилин М. Г., Ширяев А.А. и др. // I Всерос. съезд серд.-сосуд, хирургов: Тез. докл. - М.:, -1990.-. 323-324.
2. Аракелян, В.С. Хирургическая коррекция аневризм брюшной аорты: Ближайшие и отдаленные результаты. / Д.С. Аракелян, Ю.И. Сигаев, В.Ю. Мерзляков, Н.А. Чегогидзе, О. Ширинбек, Г.М. Чемурзиев, Г.Н. Лазаренко, Н.В. Бортникова // Анналы хирургии.-№6.-2008.-С. 32-37.
3. Белов, Ю. В. Хирургическая тактика у больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей / Белов Ю. В., Косенков А. Н., Лаврентьев А. В. и др. // Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественный поражением брахиоцефальных артерий: Тез.док-л. науч. конф. - Томск, 1993.- С. 53-54.
4. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. /Белов Ю.В. М.: Изд-во «Де Ново» - 2000. – 448 с.
5. Бокерия, Л.А. Ситуация по хирургической помощи в РФ. /. Бокерия Л.А., Р.Г. Гудкова. Сердечно-сосудистая хирургия – 2009. // Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2009.- 179 с.
6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов/под ред. А. Джона Кема, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса: пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто – М.: ГЭОТАР – Медиа., 2011. – 1480 с.
7. Покровский, А.В. Классификация заболеваний аорты и артерий и терминология операций в сосудистой хирургии. / Покровский А.В., Кияшко В.А., Богатов Ю.П. // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. докл. Всес.конф,- Ростов-на-Дону, 1989.- С. 240-245.
8. Спиридонов, А.А. Хирургическое лечение высоких окклюзии брюшной аорты в сочетании с поражением коронарных, почечных и висцеральных артерий./ Спиридонов А.А., Русин В.И., Тутов Е.Г., Репин О. Е. // Клинич. хир.-1989.- №7.- С. 39-42.
9. Клиническая ангиология: Руководство. В 2-х томах. Т. 1 / Под ред. Покровского А.В. М.:–Медицина. -2004. -808, с илл.
10. Garcia, S. Usefulness of revascularization of patiens with multivtssel coronary artery before elective vascular surgery for abdovinal aortic and peripheral occlusive disease / S. Garcia, T.E. Mortis, H.B. Ward et al.// Am J. Cardiol.-2008.- №102.- Р. 809-813.
11. King, S.B.I. Angioplasty or surgery for multivessel coronary artery disease: comparison of eligible registry and randomized patients in the EAST trial and influence of treatment selection on outomes: Emory Angioplasty versus Surgery Tral Investigators / S.B.I.King, H.X. Barnhart, A.S. Kosinski. et al. // Am.J.Cardiol. 1997. Vol.79. P.1453-9.
12. Minami, К. Strategie bei gleichzeitiger Verschlusserkrarmung der Karotiden un der Karonarterier. / К. Minami, , W. Reihl, M. M. Korner et al. // Helv. chir. Acta. - 1987, J. 54, N3.- P. 251-253.
13. Newman, D. С. Coexistent carotid and coronary arterial disease. Outcome in 50 cases and method of management / D. С. Newman, R. G. Hicks, D. A. Horton // J. Cardiovasc. Surg. - 1987, Vol. 28, N 6.- P. 599-606.
14. Pasquale, G. Cerebral ischemia and. asymptomatic coronary artery disease: A prospective study of 63 pacients / G. Pasquale, A. Andreoli, G. Pinelli et al. // Stroke,- 1986. Vol. 17, N 6. - P. 1098-1101.
15. Proldermans, D. A clinical randemized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the Decrease-V.Pilot Study./D. Proldermans, O. Schonten. R. Vidakovic et al. // Am Coll. Cardiol.- 2007.-№49.-Р. 1763-1769.

Сведения об авторах

1. Лукин Олег Павлович Lukin Oleg P., ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздравсоцразвития России, Россия, 454003, г.Челябинск, проспект Героя России Родионова Е.Н., 2

   The Federal State budget Institution "Federal Centre of Cardiovascular Surgery", Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, 454 003, Chelyabinsk, The Hero of Russia Rodionov E.N. st, 2

2. Андриевских Игорь Аркадьевич Andrievskiсh Igor.A., ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной хирургии, Россия, (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

   The State budget institution of higher professional education, Chelyabinsk State Medical Academy Ministry of Health Care and Social of Development Russian Federation, Department of Hospital Surgery, Russia (454 092, Chelyabinsk, Vorovsky st. 64)

Ключевые слова:

Мультивазальные поражения

хирургические вмешательства

оптимизация лечебно- диагностического алгоритма

Multivascular defeats

surgical interventions

optimisation of medical-diagnostic algorithm