Стали широко известны слова Claude Beck об ошибках реанимации: мертвый не может рассказать живому, где во время лечения была допущена ошибка.
Несмотря на это несколько лет тому назад мы были свидетелями следующего случая в нашей клинике. Внезапно прекратилась сердечная деятельность у 67-летней больной. Находившаяся рядом с больной медсестра тотчас же заметила это и без промедления начала проводить наружный массаж сердца, который оказался эффективным. Тонус вазомоторной деятельности не снизился, спонтанное дыхание больной не прекращалось, сознание оставалось полным. Так могло случиться, что больная (которой между тем проводился массаж сердца) встретила спешащего к ней врача словами: «Видите, я же говорила вам, что индерал мне вреден!» В это время электрокардиограмма показывала фибрилляцию желудочка.
Это был тот редкий случай, когда «умершая» смогла указать живому на допущенную ошибку. У больной из-за нарушения сердечного ритма в результате инфаркта миокарда остановка сердечной деятельности отмечалась 38 раз! Во всех 38 случаях реанимация была успешной, в конце концов больная встала на ноги и была выписана из клиники.

Рациональная инфузионная терапия – один из краеугольных камней успешного лечения большинства хирургических заболеваний. Исключение составляют лишь “малые” неосложненные операции типа аппендэктомии или грыжесечения. Разумеется, роль инфузионной терапии в лечении больного, ее масштаб и сложность зависят от целого ряда обстоятельств: объема и сложности вмешательства, общего исходного состояния пациента, уровня и обширности поражения органов, специфики заболевания (воспалительный процесс, злокачественная опухоль), его осложнений (стеноз, дисфагия, кровоточивость, распад тканей, нагноение и т.д.).
Перед планируемой операцией или в короткий период подготовки к экстренному вмешательству, назначая инфузию, врач стремится корригировать нарушения, вызванные самой болезнью и ее осложнениями: водно-электролитные нарушения, анемию, гипоалиментацию, интоксикацию, реологические расстройства, причем принятые стандарты такого лечения в различных клиниках могут заметно отличаться. В ряде случаев инфузионную терапию модифицируют с учетом специфики обследования и подготовки к операции (клизмы, слабительные, голодание). На практике инфузионную терапию на дооперационном этапе применяют далеко не перед каждым готовящимся даже масштабным хирургическим вмешательством. Порой назначаемые инфузии имеют достаточно формальный характер, что сознательно или подсознательно происходит из-за недооценки ее роли в лечении хирургического больного, недостаточной ориентированности в основных патофизиологических механизмах наступивших расстройств, иногда неочевидных. Есть еще, по крайней мере, три мотива отсутствия должного внимания к инфузионной терапии и предоперационной подготовке пациента вообще. Во-первых, у многих хирургов, а именно в их руках, как правило, находится подготовка больного к хирургическому вмешательству, основное внимание сосредоточено на предстоящей операции, а ее важность и предстоящая сложность затмевают остальные “мелкие” проблемы. Во-вторых, нехватка ресурсов. Если операционные блоки и отделения реанимации, куда поступают больные после наиболее тяжелых операций, снабжаются лекарствами, в том числе инфузионными средами, относительно удовлетворительно, то в хирургических отделениях обычно дело обстоит значительно хуже. Наконец, не у всех врачей сформировалось ясное понимание того, что достижения анестезиологии и интенсивной терапии в последние два десятилетия, а также совершенствование хирургической техники, позволившие делать все более сложные операции, еще недавно считавшиеся мало совместимыми с жизнью, причем у больных с серьезнейшими факторами риска, приносят плоды только при соблюдении целого ряда условий. Одно из них – рациональная многоплановая подготовка.

Коллоидно-осмотическое состояние является развернутой биохимической характеристикой водно-электролитного, белкового обменов и осморегулирующей функции почек. Для оценки коллоидно-осмотического состояния используется анализ взаимоотношений между концентрациями кристаллоидных и коллоидных частиц в плазме крови, а также специальные клиренсовые показатели. Суммарная концентрация кристаллоидов в биологических жидкостях (крови, моче, амниотической жидкости и др.) измеряется с помощью метода осмометрии, который широко применяется в практике анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в течение последних 15-20 лет. При этом оценивается интегральный показатель водно-электролитного обмена - осмоляльность. Для более тонкой диагностики причин нарушения нормоосмоляльности измеряется концентрация основных составляющих ее величину параметров: электролитов (натрия, калия, хлора) и неэлектролитов (мочевины, глюкозы, креатинина, лактата). то есть оцениваются количественные сдвиги компонентов осмограммы или осмотического состояния.

При истинной нормоосмии осмоляльность "жестко" удерживается в пределах 285 + 5 мосм/кг Н2О, при компенсированной нормоосмоляльности, этот диапазон увеличивается: от 280 до 310 мосм/кг Н2О.

Поддержание постоянного объёма внутриклеточной среды на фоне внеклеточных и внутриклеточных колебаний осмотического давления - проблема первостепенной важности, с которой сталкиваются все клетки. Большинство клеток отвечают набуханием или сморщиванием на активацию специфических метаболических и транспортных процессов, которые приводят объём клетки к норме. Эти процессы необходимы для нормального функционирования и выживания всех клеток. Эта публикация касается, тех событий, которые происходят в клетке и на уровне молекул, и от которых зависит поддержание объёмного гомеостаза в клетке. В статье обсуждаются вопросы практического применения этих знаний в клинике.